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<html>
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
<title>2002 年生死學上課紀錄(6)</title>
</head>
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text="#000000" link="#3366CC" vlink="#666666" alink="#996600">
<p align="center"><big><b><a name= "top">2002 年生死學上課紀錄(6)</a></b></big></p>
<p align="center"><b><a href="index.htm">回課程進度</a></b></p>
<p align="center"><b> 第五講 瞭解臨終過程（0）：關鍵的重病現象</b></p>
<p align="right">石佳儀 陳冠秀記錄整理<br />2002/04/01 余德慧主講</p>
<div align="center">
<center>
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"#sub_title_1">
疾病過程的三狀態</a></span><!--msthemelist-->
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<a href="#sub_title_2">能在</a></span>
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在世能在如何破掉？</span></a><!--msthemelist-->
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"#sub_title_4">受病的特徵</a></span><!--msthemelist-->
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</center>
</div><!--msthemeseparator-->
<hr>
<p> 人在進入臨終之前，會經過「二變」，就像蝴蝶生出來之前會經過幾個變化。我們目前活著的狀態並不是最後階段，這是還沒經過轉變的，因此，我們並不是以「現在的我們」死去。如果你會害怕死亡，那害怕是現在的你。在我們真正死亡之前，會經過兩個變化，第一個變化是從「不知病」到「知病」，第二個變化是知道自己生病到體認自己可能活不了了，經過了這兩個變化，就會進入最後一個階段；轉到最後一個階段的時候，人已經不認識自己了，所以這個階段是比較難以理解的。可是，為什麼世界上有許多人以追求臨終前的最後一個階段當作日常生活來活著，比如德雷莎修女、證嚴法師等，你會說他們只是喜歡作公益、「福利僧」，其實不盡然，而是他們願意用臨終前的最後階段來代替現在的生活。</p>
<p> 生死學不提供這樣的命題：即我們現在活著的樣子是虛幻的。生命雖然是短暫的，但並不虛幻。譬如昨天過去了，但它是虛幻的嗎？基本上我們不認為它是虛幻的。對照於將來的死亡，我們現在所做的努力、「用心計較」（台語）會不會是虛幻的？空的？這種「空」的觀點並不好，亦即，若我們因為現在的存在不是永永久久的，而將「現在」視為一種「空」，這種觀點的「空」是不好的「空」。對於「空」，我們應該可以有比較好的認識。「空」應該是提供一個機會讓人過得比較「大自在」一些，而不是讓人整個活在「幻滅」中。於是我們便問：人如何才能變得比較自在一點？能夠不受自我牢籠的約束？當人在進入真正臨終前的彌留狀態時，是徹底的大自在。人從解開自我的牢籠到獲得「大自在」之間，是一個系列的過程。我們的工作就是把這過程揭露出來。</p>
<p align="center"><img src="6map/6note-6.gif" width="386" height="184"></p>
<p><img src="6map/indbul1a.gif" width="15" height="15" hspace="5" alt="◎">
<b><a name="sub_title_1">疾病過程的三狀態</a></b></p>
<p> 我們都會經歷「疾病過程」，任何人、即使無疾而終的人還是會經過疾病過程（譬如器官慢慢衰竭），最明顯的疾病過程就是慢性病，比如紅斑性狼瘡、多發性硬發症，這些東西一發生，很快就會把人拖進疾病過程。除了慢性病之外，罹患癌症的人也可「預知死亡」，且會把人帶入「疾病過程」中。人在疾病過程裡，會經歷三個階段：第一個階段是，生病的人把疾病視為一種「東西」，這種東西無意間侵害到他的身體，在一般觀念裡，認為只要把它驅逐掉、醫療好，就可以獲得康復﹔但人們一旦跨過 critical age （關鍵性的年齡）後，身體通常不容易r everse 了（恢復健康狀態），恢復性就不高了，而且一定有這個時刻，再怎麼樣一定會到無法恢復的時刻；此時，人們就進入另一個階段，你開始覺得自己必須要跟疾病活在一起，疾病成為自己的一部份。當疾病變成你的一部份，你的生活方式就開始沿著疾病重新建構，在這階段裡，你會開始過另外一種完全不太一樣的生活，即使有時候還是會對外界掩飾一下，不讓人家知道自己已經慢慢產生改變﹔更後來的時候，不但疾病無法消除，連掩飾也不太容易，它已經讓你發生根本上的變化，你能不能活在世界上都成為一個問題了，這時候便進入第三個階段，此時，疾病成為人們生活的全部，你不得不放棄很多東西。總結上面的說法，我們是逐漸從 (1) 生活被疾病侵擾(interruption) 到 (2) 疾病侵入生活(intrusion)，最後才會進入(3)「受病之中」(immersion in illness)。也只有到了「受病」這個階段，我們的整個存在才改變了我們的「能在」。</p>
<p align="center"><a href="#top">top</a></p>
<p><img src="6map/indbul1a.gif" width="15" height="15" hspace="5" alt="◎">
<b><a name="sub_title_2">能在</a></b></p>
<p> 「能在」的意思很簡單，就是「我怎麼能夠活下來？我怎麼能夠存在？」，How is possible……？之前我們曾提到人有許多種「能夠存在」，有一種是住在花盆裡「寓居於世」的「在世能在」，另一種能在是「存在的能在」。「在世能在」是活在世界裡，人有什麼能力可以活在世界裡？如果是智能不足的人，他的「在世能在」就相當薄弱，「在世能在」的必備條件是需要具有人類的智能，人要居住在世界中，或是要居住在世界的某一個位置，基本上便涉及人的「在世能在」。譬如在大學裡，有人會覺得很累，一大堆功課、一大堆人際壓力使他喘不過氣來，只好「在世浮沈」，活得很沈重，但有些人卻覺得優遊自在，之所以活得自在，是因為他「能在」的能量比較多。後來我到 Berkely 去，發現 Berkely 有一個 building 裡面的人是不出來的， building 裡面有 cafeteria 、有運動器材，裡面的人是不出來的，為什麼？因為出不來。那些人是什麼人？大部分是法律系的。那他們每天走來走去在幹嘛？他們也有自己的圖書館，每一個人就拉著一個像行李箱那樣的小推車，裡面通通是磚塊（書），每一個人每天都在那裡面熬，這種情況、這種日子我們會說那不是人過的，但他們的目的是為了要得到一個比較拔尖的在世生存，我講這個只不過是某一個辛辛苦苦要營造的東西，可是就整個世界來講，什麼人起碼都要活，我們就像蒲公英或油麻菜籽，憑著機緣機遇，不斷地飄，飄到哪兒就到哪兒，就用那個方式活起來，但萬一你飄飄飄，飄到一個地方死掉，那也就算了。我們多多少少都是在飄、都是機緣碰出來的，所謂「機緣碰出來的」意思就是，你怎麼知道自己不會在某一個瞬間裡被車子壓死？你怎麼知道自己不會在某個傳染病中死去？因此人的活著本身有很強的機緣性。譬如，好幾次我走在路上，車子從我身旁呼嘯而過，那瞬間我的耳朵就像被打到一樣，因為車子靠我太近了，掠過身邊時，風一吹過去，感覺就像耳朵被打了一下。我只是差那麼一點點，沒有變成車禍的亡故者。所以人機緣性的存在其實是相當真實的。</p>
<p> 之前我們也曾說過，人的能在是一種「緣在」，也就是說，人的在世能在是由「緣」構成的，是一種「緣構」的概念。人在「緣構」的基礎上長出「自我」，若用科學的話來講，就是一個人的基因跟環境交互作用之下產生「自我」，但這樣的講法對人算是很客氣的了。人基本上是由「緣」所構成的，人之所以能夠存在是因為「緣在」，因此「能在」的「能」不是「才能」的「能」，而是人透過在世的「緣」，而使得人「能」，人的自我就是在這種機制下長出來的，也因此，人的自我構成性必須要考慮到「緣在」，譬如你的自我構成性包括你在台灣長大，母語是用中文和其他方言，你的基因系統是蒙古種、黃皮膚，你的社會階層，裡面的 variation 很大。</p>
<p align="center"><img border="0" src= "6map/6note-6.gif" width="386" height="184" alt="緣構"></p>
<p> 「緣在」建構了人在世的「能在」，而它會消散也是應該的。如果人的死亡是解消「能在」，那麼顯然地，必須要先破除掉「緣」。疾病過程發生的時候，第一個處理的就是人「在世能在」的結構，譬如之前講的榮總的盧光舜醫生，當他的疾病過程開始之前，正處在事業的頂峰，而在他的疾病過程六個月中，幾乎全部都在處理他「在世能在」的結構。當他知道自己的病情後，回到自己的副院長室，看著窗外，綠草如茵的草地，眼淚就掉下來了。</p>
<p> 疾病過程一旦發生，旁人通常會略掉中間的過程，直接看到死亡，但其實這個過程蠻長的。加拿大有一個社會學教授 Authur Frank，他的疾病過程比較戲劇化；在半年前他心臟病發作，突然昏厥過去，過了一陣子，心臟方面的問題慢慢恢復，他自己也是鐵人三項的好手。但復原後，接著發現他的睪丸有腫瘤，於是展開另一波的治療，在他的書中，他說：「當年我在普林斯頓大學，意氣風發，如果那時候的我，看到現在的我，很可能會說「我乾脆先自殺好了」，但他接著說：「可是經過這些事情，我會勸大家不要這樣想，人是這樣一步步走過來的，我當時如果那樣想的話，那麼我一輩子都不會是現在的我。」「人從年輕力壯到死亡，並不是只有身體的惡化，而是，在整個成長的過程中，經歷了許多變化，而在所有經歷過的變化中，到死亡前，人們將無意發現，一路走來的人生其實是值得的、無法計算的。」照他的理論來講，我們的一分一秒都是 mean something 的，只是因為我們不清楚，以至於讓那些 mean something 的東西不見了。</p>
<p> 有一天 Authur Frank 的妻子去大學上課，那時他的癌細胞已經轉移到胸腔，身體非常不舒服，又正巧他必須去醫院。通常身體已經痛到這個地步，一般都會叫個計程車，無論再怎麼短的距離，可是他沒搭計程車，反而自己穿著雨衣，淋雨走去醫院。途中，他發覺雨給他的感覺，身體不那麼痛了，雨不僅弄濕他的褲管，也淋濕了他的臉，但每弄濕一點，他就覺得舒服快慰；他心想：淋雨跟醫療沒有什麼關係，為什麼會如此呢？他又回想到，他每天都沒有辦法入睡，身體不舒服又不敢叫醒妻子，因此他就像孤魂野鬼一樣，經常上下爬著樓梯。有一次，他在樓梯的轉折的地方停下來，往窗外一看，月光流洩在地上，他第一次發現「這個世界怎麼會是這個樣子？」他就坐下來看窗外的美景，逐漸地，身體的疼痛就減輕了。他慢慢地才發現，在臨終的路程上，有許多「存在的時間」，而這「存在的時間」並不是他過去所認識的狀態。</p>
<p> 人一路走下來其實是慢慢滲透到另一些向度去，就你們現在來講，一定不敢相信人有這樣一個狀態。很可能在某些時刻裡，譬如你去看一部電影很感動，哭，或是看到某些場景很感動，哭，你會發現其實你一直不知道：你為何會哭？類似這樣的重病的疾病過程裡頭，雖然「在世的能在」慢慢毀掉，可是它並沒有完全失掉，在失分跟得分之間，<b><u>你失掉的是世界，得到的是「存在」</u></b>。這句話對你們來說非常抽象，可是對所有的病人來說都是很真實的存在。</p>
<p align="center"><a href="#top">top</a></p>
<p><img src="6map/indbul1a.gif" width="15" height="15" hspace="5" alt="◎">
<b><a name="sub_title_3">在世能在如何破掉？</a></b></p>
<p> 當人處在「病只是干擾」的階段，也就是疾病過程剛開始發展的階段，在這階段可能有幾個不同的情況，包括 (1) 未自覺地被診療出癌症；(2) 有突發性的症狀；(3) 某些症狀突然惡化；(4) 自己可以察覺的慢性惡化。在這種狀況底下，人的心智狀態會尋求復原，建構「不會死」的否認系統，意即，人會說：「沒關係，這只是生病嘛，只要想辦法醫療醫療……」，在這個階段，病人會很討厭烏鴉嘴的醫生。否認系統並不是壞事，基本上它提供了一個希望。人如果要活下去，而又活在症狀裡，通常需要建構一個「短暫的現實」，產生一種自我保護的機制。我們還是希望能夠在世間，沒錯，我們每一個人將來都會死去，但並不是立刻會死，如果不是立刻死掉，總是需要一個花盆和土壤來活。所以，建構「不會死」的否認系統是不錯的。即使是罹患癌症的病人，也需要建構否認系統，甚至連進入緩和病房的人，每天還是會接受一些另類療法來維持。即使不能夠活下去，也希望能夠不要太痛苦，所以這裡頭「不會死」的否認系統其實是相當重要的。</p>
<p> 這套否認系統有人把它稱之為「幻想式的現實」，但其實我們不太喜歡用「幻想式的現實」，我們也不用「現實性的現實」，因為人一旦進入疾病過程，你會發現你腳上踩的那塊東西是漂浮在水上的。其實癌末的病人每天活著的基礎都不太一樣，譬如某一天他活著的基礎是只要能夠下床，澆花，走路，就夠了﹔可是隔天起來就不能走路了，因此澆花已經不是他活著的基礎，活著的基礎轉為躺在床上、還不太痛已經算不錯了﹔到後來，活著的基礎變成只要能吃下一點東西就好了；幾乎每一個人，提供他活著的那一塊踏著的基礎都在水面上漂，只是不一樣而已。而健康如我們的人，活著的基礎並非堅實的地板，而是在甲板上，而這個甲板什麼時候要變成鐵達尼號那樣碎裂，就是「疾病過程」開始的時候。</p>
<p> 人在這個階段，活著的基礎慢慢會變窄，但變化的速度很緩慢，在變窄的過程中，人會慢慢調整、適應。譬如我原先有一片甲板，現在則只剩下一塊小板，我生病的時候，研究室都不能去，只能躺在家裡，最開始的時候我還不知道不能到研究室去，每天還是勉強去，結果一去，坐下來，就整個人發昏，倒在椅子上，後來發現我為什麼要這樣，我乾脆就不去研究室了，只躺在家裡。沒想到，躺在家裡的感覺滿好的，我從來沒想到，忙碌了一輩子才發現躺在家裡還蠻舒服的，開始給自己更好的棉被、更好的墊子，就躺在那邊做老太爺，那時才發覺以前匆匆忙忙的，沒有坐下來好好地把一首詩讀過。到現在才發現，在那段時間裡給我的深刻感覺還蠻大的，到現在都還記得，人怎麼可以這樣垂直地往下掉到某種深度的狀態去，但當人垂直往下掉的時候，廣度就差不多沒有了，發現大概一年去不了多少次的台北、美國也不去了、日本也不去了、國際會議都拒絕掉了。而當人往下掉落的時候，也開始往內轉向，轉向自己的內在，為什麼最後的死亡是這樣？因為那時只剩下心中最後一點意識狀態，那一點點的意識狀態只能照顧到腦袋附近的東西，完全地轉向內在去。那時候，人已經不可能看東西了，也不可能接觸東西了。</p>
<p> 當疾病開始入侵到生活的中心點，我們的生活起居就開始沿著疾病建構起來，這時候某種妥協就開始進行，那個病要你怎麼樣，你的生活就沿著那個病，譬如你要洗腎，如果你還在工作的話，就必須把時間安排出來，每個星期大概三次，每次四個小時。一方面順著症狀修正生活與工作，一方面又盡量不要破壞原有的自我（自尊、價值、獨立）。譬如我開始生病的時候，記憶力變得很差，我已經忘記過去上課教過什麼東西，但那時候即將開學，我不知道自己要教什麼，我教了二十幾年大學，竟然不知道自己要教什麼。那次的經驗很慘痛，原本我以為在大學教書是輕而一舉的事，那時才明瞭，原來在大學教書還要有點本事，那時候為了不破壞自己的自尊，就勉勉強強每天花了七八個小時備課。在這種日子裡，我可以感覺到日子有好有壞，起起伏伏。生活變得癲顛簸簸，自我變成縮縮放放，眼前的未來短短長長，這三句話道盡當時我進入疾病過程的心情。所謂「自我的縮縮放放」就好比當我的身體狀況稍微好一點的時候，就會走去研究室開始寫文章，因為我大概危害世人的地方就是文章寫太多了。有一次我寫文章寫到一半，身體狀況突然變糟，那篇文章只寫一半。在那段時間，我的電腦裡充滿了許多寫了一半的文章，不管是雜誌要的、學術要的，都只寫一半，有的甚至只寫三行，題目都取好了。由這裡可以看出，原來我們的自我發飆的時候，就開始往世界去創造，當身體不行的時候，立刻刻又縮回來，所以是「自我的縮縮放放」。而所謂「眼前的未來短短長長」，那時我常想著要退休了、不教書了、我要隱居山林，過我的聽山泉水的日子，可是一旦身體好轉，就又開始在那邊備課、又開始搞論文，就好像未來又變長了。總結這些狀況，這裡面其實發出一個很大的訊號：我的生活根本沒有穩定下來，是 shaky、搖搖欲墜的。那時候我第一次體會到，原來我腳底所踩的不但是一塊船板，而且是一塊如相本一般大的船板，在海上漂流；如果是在臨終病房，就大概只剩下立錐之地；這個船板稍微遇到大一點的風浪，就搖搖欲墜。隨著疾病的進展，疾病所建構的生活面向開始擴延，如果身體的狀況持續往下墜，靠疾病所建構的生活方式開始在不同的地方出現，分布到工作、關係、價值、情誼，乃至形成一種生活格局，到這種地步，人不再是跟疾病妥協，而是逐漸進入疾病生活自身，不是疾病影響生病者，而生病者本身便是疾病的一部份，生病者要用什麼方式生活必須以疾病為依歸。所以，各種生活的安排已經習慣以「病」本身為基礎考量，即使已經如此，但對他人而言，則盡量採取「不張揚」的態度，避免影響社會觀感。在這個階段，基本上還是保留一點社會生活的本質。</p>
<p align="center"><a href="#top">top</a></p>
<p><img src="6map/indbul1a.gif" width="15" height="15" hspace="5" alt="◎">
<b><a name="sub_title_4">受病的特徵</a></b></p>
<p> 人受病之後的第一個特徵是不能自理，面對「靠別人」的處境，即使不是百分之百靠別人，但多多少少已經變成靠自己活著恐怕不太容易了，慢慢必須學會開始依賴別人。一般人成年以後，學的就是獨立，能不依賴別人就盡量不依賴，但當人進入受病階段，則開始學習依靠別人，問題反而變成有沒有人可以靠，譬如獨居老人。學會依靠別人其實蠻難的，我們的獨立早已把我們的自尊心撐起來，因此，所謂的「學會依賴」就是把自己的自尊心踩到腳底。</p>
<p> 第二個特徵就是退守到關係的底限。舉個例子來講，某人生病後請了看護，慢慢地把看護當成自家人，但如果照健康的人來說，根本不可這樣做，看護就是看護，但把看護當成自家人就是有感情的底，彼此關係的底限就在那兒。第三個特徵是以生病為生活的常規，包括「日常醫護」、「攝生飲食與活動」、「顧不及界線外的事」。「日常醫護」即固定吃藥、打針﹔而所謂的「攝生飲食與活動」就是一套食譜和固定的活動﹔「顧不及界線外的事」就是生病者完全不顧自身界線外的事，管不到的就不管了。受病的第四個特徵是「在邊緣游走」（on the edge）；人退出舞台，而且已經開始面對死亡，如同望著死亡的黑洞，「在邊緣游走」這種說法是病人自己發展出來的，他們很清楚地告訴你「我就是在邊緣」，非常清楚。受病者在過活時，其時間變成「沒有分割的內在反覆」。譬如我們在日常生活裡頭，你來上課、上完課可能去看電影、跟朋友吃飯……，時間跟著事情是有變化的，像下完課，一件事結束，跟朋友見面，新的時間又出來，你的時間可以切割、有 mark；但病人的時間是沒有 mark 的，你到醫院去看，病人早上躺在床上，下午還在那兒躺，你會想知道他們一天二十四小時都在幹什麼，你說能幹什麼？前一個小時的時間感覺跟後一個小時的時間感覺是一樣的，前一個小時模模糊糊地睡著，後一個小時也是模模糊糊地睡著，醒過來也是模模糊糊地；時間沒有拼貼、沒有 mark，因此無從變換心情，就像電視頻道一直播放同一幕場景，你一定覺得無聊死了，對，就是這麼無聊，時間變成「沒有分割的內在反覆」，譬如覺得這邊痛，就一直在那邊痛痛痛，不斷地反覆，恍若行駛在無盡的時光的大海裡，但在這茫茫大海之中，有兩種狀況，有時候是漫無目的地飄蕩，有時候卻是如暴風來襲的沉重（例如症狀突然出現、突然大出血、劇痛……），如果稍有平靜，則沉緬於往日時光。</p>
<p> 人在上述的情況下，會慢慢脫離社會關係，逐漸孤立自身，這樣的孤立可能是好事，孤立之後，病人比較能夠照自己的步調生活，並且會建立「內緣」關係，也就是與少數幾個人有親密的接觸。「內緣」關係並不是靠原初的親緣關係，而是看生病後，誰在生病者的生活附近。其次，人在邊緣溜滴的過程，離開社會，朝內轉向，顧不及稍遠的事物。此處的「朝內轉向」跟臨終階段的「朝內轉向」不太一樣，這裡說的是，受病者的活動範圍只在屋內，很少跟別人講話，並且出現心頭對話，即自己想自己回答。再者，受病者會開始對自我重新提問：「我將會如何？」「我將會是誰？」「我如何還能是自己熟悉的自己？」透過這些自我的重新提問，人開始重新界定自身，從這個階段開始，有的人就開始進入修行，什麼叫進入修行？人開始有一個狀態，這個狀態其實是跟世界裡面完全不一樣，如果我現在問你們「人為什麼要修行？」你們絕對回答不出來，可是人一旦到了這個狀態絕對知道為什麼要修行，這時候他追尋的是「我如何在這樣的景況底下將自己安定下來？」</p>
<p> 金剛經有句話說「心無所住而生其心」，很多宗教都有類似的說法，病人發現他已經沒有居所，但他依然在這種狀態底下有意識地生其心。對宗教徒而言，這是一個根本的狀態，「我執」就是「心有所住」。人之所以失望、難以明白自己為什麼落到如此境地，主要是因為他擁抱住他的自我。然而一旦他的「自我」破碎，他其實可以用一個更寬廣的、跟宇宙共生的感覺來生活。「心無所住而生其心」就是一種宇宙的感覺，很寬廣，也可以說是一種「無我」。「有我」的生活其實很痛苦，因為處處要為自己照顧、著想，天天怕自己牛欄裡的牛、羊養不肥……，「無我」就不擔心了，處處是牛、羊。基本上，受病的日子一開始，人就要全面調整自己的生活，包括 (1) 攝生計畫、飲食、運動、作息；(2) 懂得在取捨之間妥協：到底要失去什麼、獲得什麼，要有一個權衡；(3) 簡單生活：生活全部簡化，譬如有人開始丟家具、把大房子賣掉，搬到十幾坪的小房子，因為他只需要那樣的空間，有人就把房間打掉，跟客廳連在一起，一直到臨終都睡在客廳裡，因為病人需要直接看到窗外的景色；(4) 前所未有的作息表：懶散、放鬆的作息表；(5) 社會巧飾：通常對外面不聲張，而且假裝 everything is fine; everything is OK. 包括把小孩子送到別的地方、把病人送到遠方的醫院，不讓別人知道；但部落生活剛好相反，部落生活是絕對不作社會巧飾的，部落如果有人生病，就會天天有人輪流來看你，每個人都用不同的方式來照顧你，所以社會巧飾其實跟社會化有關。</p>
<p> 受病者與親密他人之間的協調，通常病人跟親密的家人之間有幾個大問題：(1) 對於想要過什麼日子的思維方式差異太大；(2) 新舊生活方式的落差，以前那麼積極、現在那麼消極；(3) 新舊角色的落差，以前那麼有建設性，現在那麼沒有建設性。後來，這樣一個自我變成什麼樣的自我？這樣的自我怎麼度他的時間？我們下次再談。</p>
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